EXPLORACIÓN DE TÓRAX

EXPLORACIÓN DE TÓRAX

El tórax contiene y protege a los pulmones, las vías respiratorias, el corazón y el esófago. Está formado por 12 vértebras torácicas, 12 pares de costillas, la clavícula y el esternón.

Swartz, M. H. (2015). Tratado de Semiología. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA. Barcelona: ElSevier.

El aire inspirado es calentado, filtrado y humedecido por las vías respiratorias altas. Después de pasar por laringe, el aire viaja a través de la tráquea; a la altura de la cuarta o la quinta vértebras torácicas, ésta se bifurca en los bronquios principales, izquierdo y derecho. El bronquio derecho es más corto y más recto que el izquierdo. Cada uno de ellos se expande en el pulmón correspondiente, originando 5 bronquios lobares, que se dividen en 20 segmentarios. Los bronquios siguen subdividiéndose en bronquiolos en los pulmones. Cada bronquiolo respiratorio termina en un conducto alveolar, del cual se ramifican los sacos alveolares. Se calcula que existen más de 500 millones de alveolos en los pulmones. Los pulmones proporcionan oxígeno y eliminan el dióxido de carbono; se extienden en la porción superior 3 por encima del extremo interno de las clavículas,  hasta la sexta costilla en la línea mesoclavicular, y entre las vértebras torácicas 9 y 12 en la porción posterior. Los pulmones se subdividen en lóbulos: superior, medio e inferior en el pulmón derecho y superior e inferior en el izquierdo.

Ball, J., Dains, J., Flynn, J., Solomon, B., & Stewart, R. (2014). Manual Seidel de Exploración Física. Madrid: ElSevier.

La fuerza necesaria para la respiración la proporcionan los músculos intercostales y el diafragma. El control de la respiración depende del centro respiratorio, que se halla en el bulbo raquídeo.

El tórax cuenta con líneas imaginarias para su exploración y su descripción:

Swartz, M. H. (2015). Tratado de Semiología. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA. Barcelona: ElSevier.

• ·         Línea mesoesternal.
• ·         Líneas mesoclaviculares.
• ·         Líneas axilares anteriores.
• ·         Líneas mesoaxilares.
• ·         Líneas axilares posteriores.
• ·         Líneas escapulares.
• ·         Línea vertebral media.

• EXPLORACIÓN FÍSICA

  
  
  Para una evaluación íntegra del tórax es necesario incluir 4 aspectos: inspección, palpación, percusión y auscultación.
  Para la exploración se solicita al paciente que se quite la ropa y se coloca una bata, para ir descubriendo únicamente las zonas que se están evaluando. Se evalúa al paciente tanto sentado como acostado. Es importante la adecuada temperatura e iluminación.
  
  

  INSPECCIÓN

  
  
  ·         Se debe evaluar la piel, buscando nevos (lunares), cicatrices, máculas (manchas), edema (comúnmente conocido como hinchazón) y coloración. Cuando el paciente tiene problemas respiratorios puede presentar piel o mucosas color azul, a esto se le denomina cianosis. Al evaluar las manos, si la coloración de los dedos es azul, se llama acropaquia.
  
  
  ·         Para evaluar el tórax, debemos observar y hacer una comparación bilateral (derecho e izquierdo) buscando simetría. Al observar su forma, debemos considerar el diámetro anteroposterior y el diámetro lateral, calculando así el índice torácico, el cual consiste en la división del primero entre el segundo, habitualmente su valor es de 0.7 a 0.75.
  
  
  ·         Tórax en tonel: diámetro anteroposterior aumentado, ejemplo en EPOC.
  ·         Pectus excavatum: el esternón se encuentra hundido.
  ·         Tórax en quilla (pectus carinatum): el esternón se encuentra salido (protruido).
  ·         Tórax inestable: la pared torácica se mueve hacia dentro durante la inspiración en lugar de hacia fuera.
  ·         Cifoescoliosis: la columna vertebral está deformada, alterando la forma del tórax e impidiendo su expansión normal.
  
  

  
  

  Swartz, M. H. (2015). Tratado de Semiología. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA. Barcelona: ElSevier

  
  
  ·      Es importante, durante la respiración, observar si el paciente presenta aleteo nasal, es decir un movimiento anormal de las fosas nasales.
  
  
  ·         Para evaluar la respiración vamos a considerar diferentes aspectos:
  
  
  o   Frecuencia respiratoria: Se debe contar el número de respiraciones por minuto, lo normal es de 12 a 20 respiraciones/min.
  
  
  §  Taquipnea: más de 20 respiraciones por minuto.
  §  Bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto.
  §  Apnea: cese de la respiración.
  
  
  o   Amplitud respiratoria: Se refiere a la profundidad de las respiraciones.
  §  Hiperpnea: respiración profunda.
  §  Polipnea: respiración profunda y rápida.
  §  Hipopnea: respiración superficial.
  
  
  o   Ritmo respiratorio: Habla de la regularidad de los ciclos de respiraciones, en relación a la inspiración, espiración y apnea. Normalmente la inspiración es la más prolongada, siguiéndola la espiración y por último la apnea.
  §  Respiración de Cheyne-Stokes: intervalos de apnea seguidos por una respiración que aumenta y disminuye en profundidad.
  §  Respiración de Biot: respiraciones irregulares con intervalos de apnea.
  §  Respiración de Kussmaul: respiración profunda y rápida.
  
  
   

  

  Ball, J., Dains, J., Flynn, J., Solomon, B., & Stewart, R. (2014). Manual Seidel de Exploración Física. Madrid: ElSevier

  
  ·         Durante la respiración se debe evaluar el movimiento del abdomen, y la utilización de los músculos.

PALPACIÓN

En la palpación es indispensable considerar si el paciente refiere dolor al tocarlo o al realizar alguna de las maniobras de exploración. También se debe buscar depresiones o masas. En el cuello y en las axilas se deben buscar adenopatías o ganglios edematizados, estos se sienten como pequeños nódulos.

Durante esta etapa de la exploración, se evaluarán una serie de parámetros:

• ·         Elasticidad torácica o amplexión: Se explora colocando una mano en la porción anterior del tórax y la otra en la posterior a la misma altura. Nos sirve para saber la profundidad de la respiración.
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• ·         Expansión torácica o amplexación: Se explora colocando las manos sobre la espalda con los pulgares paralelos a la columna vertebral, a la altura de la décima costilla. Durante la inspiración se debe evaluar la simetría (ambas manos se deben separar a la misma distancia de la línea media).

Swartz, M. H. (2015). Tratado de Semiología. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA. Barcelona: ElSevier

      

• ·          Vibraciones vocales: Se detectan gracias a las vibraciones producidas por el sonido de la voz sobre el parénquima pulmonar. Se explora colocando las manos sobre la espalda del paciente, mientras se le pide al paciente que diga treinta y tres, se evalúan simétricamente los campos pulmonares (derecho e izquierdo).
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• ·         Tráquea: Se debe evaluar que se encuentre centrada y que se pueda deslizar ligeramente. Esta exploración se realiza con los dedos pulgares. 

PERCUSIÓN

Al percutir se hacen vibrar los órganos internos generando sonido. Para esta etapa de la exploración física se utiliza la técnica digito digital de Gerhartd que consiste en golpear con un dedo de la mano derecha, un dedo de la mano izquierda que está apoyado sobre el tórax.

Swartz, M. H. (2015). Tratado de Semiología. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA. Barcelona: ElSevier

La percusión de un órgano que contiene aire, como el pulmón, origina un sonido resonante o claro pulmonar. Un órgano sólido da un sonido mate. Una estructura hueca origina un sonido timpánico.

Ball, J., Dains, J., Flynn, J., Solomon, B., & Stewart, R. (2014). Manual Seidel de Exploración Física. Madrid: ElSevier

La percusión se comienza en la región posterior con el paciente sentado, desde la región superior a la inferior de manera simétrica, comparando la misma región de cada lado. Se continúa con la región lateral pidiéndole al paciente que levante los brazos y se termina con la región anterior. 

Ball, J., Dains, J., Flynn, J., Solomon, B., & Stewart, R. (2014). Manual Seidel de Exploración Física. Madrid: ElSevier

AUSCULTACIÓN

La auscultación aporta información acerca del estado de los pulmones. Se debe realizar con el paciente sentado, y solicitarle que respire profundamente. Se sigue el mismo orden que en la percusión, se comienza en la región posterior, se sigue con la lateral y se acaba con la región anterior; el orden se puede modificar siempre y cuando se respete la realización de superior a inferior y comparando el mismo área derecha e izquierda, siguiendo un circuito en zigzag.

Los ruidos respiratorios se forman por el paso de aire a través de la vía respiratoria. Se clasifican en vesiculares, broncovesiculares y bronquiales.

• ·     Vesiculares: tono e intensidad bajos. En pulmón. También es conocido como murmullo vesicular.
• ·     Broncovesiculares: Tono e intensidad moderados. Bronquios principales.
• ·     Bronquiales: Mayor tono e intensidad. Tráquea.
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Los ruidos anormales que se pueden auscultar son:

• ·         Crepitantes: Generalmente se escuchan en la inspiración, son sonidos discontinuos discretos. Son producidos en las vías respiratorias más pequeñas. Se pueden auscultar en las neumonías.
• ·         Sibilancias: Sonido continuo de tono agudo. Se produce cuando el aire pasa por una vía respiratoria estrecha (obstruida). Se presentan en el asma.
• ·         Roncus: Sonidos profundos retumbantes, se presentan más comúnmente en la espiración. Están producido por vías respiratorias obstruidas por secreciones (moco). Suele encontrarse en las vías más amplias (bronquios o tráquea).

Ball, J., Dains, J., Flynn, J., Solomon, B., & Stewart, R. (2014). Manual Seidel de Exploración Física. Madrid: ElSevier

Resonancia vocal

En la auscultación se puede evaluar la resonancia vocal, que es el sonido transmitido por los pulmones al hablar. Para esta exploración se le solicita al paciente que diga números.

• ·         Broncofonía: mayor claridad y sonidos más intensos.
• ·      Pectoriloquia áfona: hay una intensidad extrema, se alcanzan a percibir inclusive los susurros.
• ·       Egofonía: la intensidad está aumentada, se caracteriza por un tono nasal (las letras “e” se escuchan como “a”).

Cuando se presenta una alteración en algunos de los aspectos de la exploración física, nos pueden orientar a un síndrome respiratorio específico.

Piacenza, D. A. (s.f.). Facultad de Medicina - UNNE. Obtenido de SÍNDROMES CLÍNICOS SEMIOLÓGICOS RESPIRATORIOS: https://med.unne.edu.ar/sitio/multimedia/imagenes/ckfinder/files/files/Carrera-Medicina/MEDICINA-I/semio/piac012010.pdf

BIBLIOGRAFÍA

Argente, H. A., & Alvarez, M. E. (2005). Semiología médica. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Panamericana.

Ball, J., Dains, J., Flynn, J., Solomon, B., & Stewart, R. (2014). Manual Seidel de Exploración Física. Madrid: ElSevier.

Maitre, B., Similowski, T., & Derenne, J.-P. (1995). Physical examination of the adult patient with respiratory diseases: inspection and palpation. European Respiratory Journal, 1584–1593.

Pró, E. A. (2014). Anatomía Clínica. Buenos Aires: Médica panamericana.

Swartz, M. H. (2015). Tratado de Semiología. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA. Barcelona: ElSevier.

Walker, H., Hal, l. W., & Hurst, J. (1990). Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. Boston: Butterworths.